Pada hari ini,……….….. tanggal …… bulan …………….…..tahun ……..., bertempat di Desa Kaliau’ Kecamatan Sajingan Besar Kabupaten Sambas, yang bertandatangan di bawah ini : Nama : DANIEL DANI No. KTP : Alamat : RT/RW 001/001, Dusun Sajingan, Desa Kaliau’, Kecamatan Sajingan Besar, Ka...